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左侧椎动脉动静脉瘘栓塞术后致患者脑干(延髓)梗死

作者:邓庆奋  发布时间:2020.07.20 13:09  

原告周某等人诉称,患者张**于2017年3月15日因“左肩部疼痛”到被告东莞**医院处住院治疗,入院诊断为:“1、肩袖损伤左;2、左颈部动脉瘤?3、左臂丛神经损伤;4、神经纤维瘤病”。于2017年3月16日经CT诊断报告显示“左肩胛冈上缘骨质异常并周围软组织肿胀,炎××变?颈部、前胸壁及左肩部皮肤多发结节;左肩后部皮下钙化灶。”肝胆胰脾超声检查报告显示“肝内实质性结节,考虑血管瘤可能,建议定期复查。”心脏彩超显示“心内结构及功能未见异常、二尖瓣少量反流。”X线诊断报告显示“左肺病变待排,左肱骨上段病变。”并经神经-肌电图检查显示“左侧肌皮神经、腋神经、肩胛上神经中度损害:左侧桡神经未见明显异常。”于3月17日经颈部动脉CT平扫+CTA报告显示“左侧颈部血管畸形、左侧椎动脉动脉瘤;颌面部、颈部及胸壁皮肤多发结节,考虑神经纤维瘤病;甲状腺病变;主动脉硬化。”根据被告出具的住院病历资料:患者左侧肌皮神经、腋神经、肩胛上神经损害考虑左侧椎动脉瘤压迫神经引起,经介入科会诊后于3月17日转入介入科行介入治疗。经被告会诊,根据会诊意见于3月20日转神经外科进一步治疗,于3月22日行全脑血管造影术,考虑为“左侧椎动脉动静脉痿并动脉瘤样扩征”。于3月25日行左侧椎动脉动静脉瘘栓塞术,术后患者能够应答,拔出气管插管后患者末梢血氧饱和度下降,心率快,意识丧失,再次进行气管插管并进行头部CT复查,未见颅内出血,随后转入ICU监护治疗。于3月30日患者转入神经外科继续治疗,复查胸片显示双肺感染治疗复查,与3月25日的检查对比,双肺病变明显减少。于3月31日下午拔除气管插管。当天晚间患者呼吸变浅快,末梢血运饱和度90%,反复吸痰,效果不好,再次予以气管插管,并转入ICU进一步治疗。于4月1日凌晨00:35分患者突然出现双侧瞳孔扩大,呼吸停止,心率减慢,伴有血压下降,01:52分经抢救无效死亡。死亡原因:左侧颈段椎动脉动静脉瘘并动脉瘤样扩张、延髓功能障碍。死亡诊断:1、左侧颈段椎动脉动静脉瘘并动脉瘤样扩张、延髓功能障碍;2、左侧肩胛上神经、腋神经、左侧肌皮神经损伤;3、神经纤维瘤病;4、左侧椎动脉瘤;5、肺部感染;6、呼吸衰竭;7、神经源性肺水肿;8、胸3、4及胸6、7椎骨部分骨性融合;9、低钾血症;10、呼吸性酸中毒;11、代谢性酸;12、呼吸性碱中毒;13、中度贫血;14、胸椎侧弯;15、主动脉硬化;16、肝血管瘤?事发之后,医患双方共同委托南方**大学司法鉴定中心对患者的死亡原因进行鉴定,结论为:患者张**系因脑干(延髓)梗死而死亡,该脑干(延髓)梗死与左侧椎动脉动静脉瘘栓塞术术后椎动脉扩张并血栓形成,血栓延伸至左右椎动脉交汇处的基底动脉并导致基底动脉不完全堵塞存在直接的因果关系。原告认为,第一,结合病历资料及鉴定机构的鉴定意见可见,被告对患者病情未予以重视,错过了最佳抢救时机,是造成患者死亡的主要原因。第二,根据对患者检查的病历资料显示,患者具有手术禁忌症,被告违反了手术的禁忌症。第三,整个诊疗过程中,被告对患者病情不够重视,没有采取积极有效措施寻找病因,延误抢救时间,对患者病情的凶险程度预估严重不足,未尽谨慎义务。第四,被告未将患者的病情严重性及手术的风险进行充分告知。综上,被告的过错导致患者死亡的严重后果,被告应承担全部赔偿责任。故原告诉至法院,请求判令:1.被告赔偿原告医疗费94588.09元、住院伙食补助费1700元、住院护理费5100元、交通费5000元、住宿费2000元、死亡赔偿金753686元、被抚养人生活费178833.13元、丧葬费41433元、处理事故人员误工费1510元、鉴定费15200元(包括死因鉴定费6800元和医疗损害鉴定费8400元)、精神损害抚慰金50000元,以上合计1040665.2元;2.被告承担本案全部诉讼费、鉴定费。

被告**医院辩称,被告的诊疗行为符合诊疗常规、规范,术后基底动脉并发血栓形成无法预料,被告已经采取预防措施,其并发血栓形成与自身疾病和体质有关,与被告的诊疗行为无关。被告术前已充分履行告知,不存在医疗过错,依法不承担损害责任。解剖提示基底动脉血栓形成医师无法预知,在临床工作中,往往有些并发症是无法预料的,就算预料得到,也难以完全避免,这是医学科学固然存在的风险,术后被告即使用阿司匹林预防血栓形成的治疗药物,已说明被告已履行高度的注意义务,但因其自身病情和身体体质原因无法避免该血栓的形成。患者术后即送入ICU监护治疗,并采取了积极治疗措施,术后病情也曾逐渐好转,术后给予高度重视。同时,为提高家属对此类高风险手术的风险意识,在术前谈话时,专门由被告行政管理部门人员介入和主管医生一起与家属谈话,对病情交待及术前谈话有录音、录像为据,病情、被告对治疗方案、治疗风险、并发症等交代清楚,告知充分。至于原告认为患者肝内血管瘤,未重视患者身体条件的问题,因肝内血管瘤并非手术禁忌症,也无肺部感染及其它脏器严重并发症,术前检查无手术禁忌症,表明被告在术前已经对患者进行综合的身体条件评估。综上,被告的诊疗符合常规规范,张**术后基底动脉并发血栓形成无法预料,被告已经采取预防措施,其并发血栓形成与自身疾病和体质有关,与被告的诊疗行为无关,被告不存在医疗过错,依法不承担损害责任,恳请法院驳回其诉讼请求。另外,被告对鉴定意见书分析意见和过错比例均不予认可,并向法院申请由鉴定机构进行书面质询,原告诉请被告按90%承担赔偿责任缺乏依据。被告对部分损失计算有异议。

经审理查明,患者张**是原告周某的妻子。患者张**因“左肩部疼痛、活动受限2周”于2017年3月15日入住被告**医院,初步诊断为“1、肩袖损伤左;2、左颈部动脉瘤?3、左臂丛神经损伤;4、神经纤维瘤病”;同月25日行“左侧椎动脉动静脉痿栓塞术”,术后拔除气管插管后出现血氧饱和度下降、心率增快、意识丧失;于同年4月1日死亡。原告在被告处住院17天,发生医疗费94588.09元。

2017年4月11日,被告**医院及原告周某共同委托南方**大学司法鉴定中心对张**的死亡原因进行鉴定,该鉴定中心于2017年6月8日出具《司法鉴定意见书》,鉴定意见为张**系因脑干(延髓)梗死而死亡,该脑干(延髓)梗死与左侧椎动脉动静脉痿栓塞术术后椎动脉扩张并血栓形成,血栓延伸至左右椎动脉交汇处的基底动脉并导致基底动脉不完全堵塞存在直接因果关系。该死因鉴定费13600元,原、被告各垫付一半即6800元。后原告以被告存在医疗过错为由诉至本院,诉如所请。

经本院委托广东**司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定,鉴定机构于2018年4月11日作出《司法鉴定意见书》,鉴定意见为:1.**医院对张**的诊疗行为中存在过错行为;2.**医院对张**的诊疗行为与张**的死亡后果之间存在因果关系,原因力为主要因素(过错参与度为61%-90%),建议过错参与度为75%(供法庭参考)。分析意见认为,**医院对张**实施的诊疗行为中存在术前评估不足、无法证明术中规范使用肝素、术后对张**病情变化延误诊治的过错,其过错行为与张**术后并发左侧椎动脉血栓形成并延伸至基底动脉之间存在因果关系,降低了张**的生存率。综合考虑到张**所患疾病的严重程度,结合现代医学科学的局限性(动脉瘤弹簧圈栓塞时栓塞或血栓形成导致的缺血发作发生率为1%-17%)、当时医方医疗技术水平等因素及相关法律规定作出上述鉴定意见。原告对该《司法鉴定意见书》真实性、合法性及关联性均予以认可,认为被告应承担90%责任。被告对《司法鉴定意见书》的真实性予以认可,对关联性不予认可,认为鉴定结论主观臆断,不科学、不客观、不公正,对鉴定意见和责任比例均不予认可,不应作为本案的定案依据。被告就鉴定人在鉴定中是否已咨询两名以上相关专业的临床医学专家、术前评估不足、肝素的使用及术后延误诊疗等问题向鉴定机构申请书面质询,广东**司法鉴定中心于2018年7月9日出具《复函》,称该鉴定中心在每个医疗损害鉴定案件的鉴定过程中,均邀请2至3名相关临床专业、具备副主任医师主任医师专业技术职称,不在被告医院执业的临床专家会诊,本案参与会诊的临床专家均为神经外科专业,并对被告提出的其他质询问题作出了说明。原告对《复函》的真实性、合法性及关联性予以确认,被告对《复函》未提出异议。本案医疗损害鉴定费16800元,原、被告各垫付一半即8400元。

以上事实,有亲属关系证明、结婚证、出生医学证明、户口本、病历资料、南方**大学司法鉴定中心《鉴定意见书》、广东**司法鉴定中心《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、医疗费发票及费用清单、医疗机构执业许可证、医护人员执业许可证,以及本院证据交换笔录、庭审笔录等附卷为证。

本院认为,本案是医疗损害责任纠纷,被告承担赔偿责任的前提是存在医疗过错,且其过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案经原告申请,广东**司法鉴定中心对本案进行了医疗损害鉴定,并出具了司法鉴定意见书。案涉鉴定机构系由本院委托的具备资质的机构,鉴定程序合法,符合有关法律、法规及相关的医学行业规范,本院对广东**司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以采信。被告对鉴定意见有异议并向鉴定机构申请书面质询,鉴定机构对此出具了《复函》对有关问题进行了说明和分析,被告未提供证据对《司法鉴定意见书》及《复函》予以反驳,本院对被告的意见不予采纳。上述鉴定意见指明,被告对张**的诊疗行为中存在过错行为,其过错行为与张**的死亡后果之间存在因果关系,原因力为主要因素,建议过错参与度为75%。结合患者自身疾病因素及被告的过错程度,本院认为被告应对原告的损害后果承担75%的赔偿责任。

根据相关法律规定,对原告在本次医疗纠纷中的损失计算如下:

1、医疗费:扣除社保报销后患方实际支出医疗费94588.09元,有病历资料及医疗费发票为据,且双方均予以确认,本院予以认定。

2、住院伙食补助费:患者张**住院17天,原告主张按100元天计为1700元,本院予以支持。

3、护理费:双方均同意按150元天人计算,患者张**住院17天,本院酌定住院期间由一人护理,护理费共计2550元,对原告诉请超出以上金额的部分,本院不予支持。

4、交通费:患方因本案治疗及亲属处理丧葬事宜确实有交通费支出,本院酌定为2000元,对原告诉请超出该金额的部分,本院不予支持。

5、住宿费:患者在东莞市治疗,患者亲属也居住在东莞市,且原告没有证据证明其确有发生住宿的事实,故本院对该费用不予支持。

6、死亡赔偿金:死者张**为东莞户口,参照上一年度广东省城镇居民人均可支配收入的标准计算,原告诉请753686元,不超过法定计算标准,本院予以支持。

7、被抚养人生活费:患者张必珍的被抚养人为其儿子周某*一人,由张**夫妻两人共同抚养,周某*事发时5岁3.5个月,原告请求参照广东省上一年度城镇居民人均消费性支出的标准28613.3元年计算12.5年,计为178833.13元(28613.3年×12.5年÷2),不超过法定计算标准,本院予以支持。

8、丧葬费:按照上一年度广东省国有单位在岗职工年平均工资标准计算6个月,原告诉请41433元,不超过法定计算标准,本院予以支持。

9、处理事故人员误工费:亲属处理丧葬事宜的误工费,本院酌由亲属3人处理10天,原告诉请按1510元月人计算,计为1510元,本院予以支持。

10、鉴定费:双方均确认原告已支付死因鉴定费一半即6800元,本院对此予以认定。

以上合计1083100.22元。被告按责任比例应承担812325.17元。由于被告**医院上述过错确实给原告造成精神上的损害,被告应予赔偿,本院酌定为40000元。综上,被告应赔偿原告852325.17元。对原告超出该数额的诉讼请求,本院不予支持。

综上所述,依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条第一百三十四条第一款第(七)项《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款第十六条第二十二条第五十四条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款第三款第十八条第一款第十九条第二十一条第二十二条第二十三条第二十九条第三十五条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决如下:

*一、限被告东莞**医院有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告852325.17元。

二、驳回原告其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费7083元(原告已预交),由原告负担1281.88元,由被告负担5801.12元。医疗损害鉴定费16800元(原、被告已各预交8400元),由原告负担4200元,由被告负担12600元。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省**级人民法院。



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