一、基本医疗经过：

患者邓**于2018年1月28日凌晨3点左右突发咯血，即送至东莞市**医院急诊，查心电图显示：窦性心律，III导联病理性Q波，T波倒置，初步诊断：“1、咯血查因：支气管扩张？2、急性冠状综合征？3、高血压病2级 很高危组；4、主动脉夹层。”因**医院医疗技术条件有限，于当天6点多经120救护车送到**医院处，急诊查心电图：窦性心律，III导联病理性Q波，T波倒置；胸部CT显示：双肺肺部感染、主动脉夹层可能，急诊诊断：“1、咳嗽咯血可能：肺动脉栓塞？主动脉夹层？2、高血压病3级 很高级组”，转入**医院处CCU。当天行冠状动脉、肺动脉、主动脉平扫+CTA+三位重建，CT诊断报告：“1、主动脉夹层，DebakeyIII，范围累及降主动脉（左锁骨下动脉以远）-肾动脉上方水平，腹腔干似共同起源于真假腔，肠系膜上动脉发自真腔。2、降主动脉局部官腔不均匀明显扩张，考虑动脉瘤并附壁血栓形成可能，伴周围部分渗出性病变......”因患者病情危重，将患者转入心内二区进一步治疗，医生建议择期行主动脉夹层腔内隔绝术，术前家属提议最好将患者转至广州**医院进一步诊治，但医生告知患者转院途中风险较大，愿意邀请广州**医院教授来**医院处协助手术。术前，患者咳嗽认可喷出血凝块，但医生认为不需特殊处理，继续观察患者病情。于2018年2月1日行胸主动脉夹层腔内隔绝术，术前医生告知患者病情：此次介入治疗仅封闭第一破口，减轻假腔对真腔的压迫，改善真腔供血，但血液仍可通过第二破口向假腔供血，因压力及破口大小区别，此次术后可减小假腔破裂的风险，但不能完全杜绝，术后1-3个月可复查CT。根据手术记录：“诉前阅片可见假腔巨大，在降主动脉胸段假腔破裂，局部形成包裹，腹腔干部位可能为第二破口，腹腔干为真假腔供血......造影显示夹层第一破口位置，造影示骼外动脉起始部50-60%狭窄......5F猪尾导管送至腹主动脉造影，可见第二破口......”术后，根据病历记载，患者降钙素原、白细胞及中性粒细胞总数偏高，肺部感染症状较前好转，考虑不除外术后应激反应所致，继续抗感染治疗。患者D-二聚体明显偏高，考虑可能为封闭夹层破口后假腔内血栓化引起的激发反应。术后患者恢复尚可，改为二级护理。

2018年2月4日，患者术后第三天恢复良好，因农村习俗想回家里过年，患者向主治医生身体已恢复良好是否可以办理出院，医生建议家属过来商谈，医生表示目前患者炎症指标稍微偏高，如患者想要出院2月5日输完液就可以办理出院，但并未充分告知短期内假腔破裂风险可能较大，并且医生术前也告知就算再次处理第二破口，也需术后1-3个月可复查CT再决定。于2月5日输完液办理出院，出院诊断：“1、B型主动脉夹层；2、高血压病3级 很高危组；3、肺部感染；4、2型糖尿病；5、左侧胸腔积液；6、慢性肾功能不全；7、胆囊切除术后。”出院医嘱：“术后1-3个月可复查胸腹主动脉CTA，根据假腔大小及内脏动脉供血情况做二次处理。”患者当天出院12点左右回到家里，午饭后大约13点40分左右遵医嘱吃了一颗盐酸莫西沙星片，过了约3分钟左右，患者开始咳血，13点56分左右家属拨打120，**友华医院救护车14点02分到达现场，患者仍咯血，呼之不应，立即给予心脏按压，除颤、持续心肺复苏，因效果不佳，于14点10分左右转至**医院，大概14点35分达到**医院进一步抢救，入院诊断：1、呼吸心跳骤停；2、主动脉夹层破裂并大出血。抢救过程见患者口腔及气管内大量鲜红色血液，心电监护显示心电图一直呈直线状态，抢救半小时左右，生命体征未恢复，宣告临床死亡。死亡原因：主动脉夹层破裂并打出血。死亡诊断：1、呼吸心跳骤停；2、主动脉夹层破裂并大出血。

二、患者之死亡的严重损害后果是**医院的诸多医疗过错行为所造成的，患者之死亡与**医院的医疗过错行为存在因果关系，**医院应当承担本次医疗损害的全部责任。

（一）**医院诊疗行为明显违反诊疗规范，未依手术指征行急诊手术，术前未充分向患方征求手术方式，未能充分根除或降低主动脉夹层再次破裂大出血的风险，是造成患者死亡的主要原因。

根据中华医学会编制的临床诊疗指南《心血管外科学分册》第四十五章主动脉夹层及临床技术操作规范《心血管外科学分册》第五十八章主动脉夹层记载：“主动脉夹层病理：B 型主动脉夹层原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，绝大多数主动脉夹层有一个或多个继发破口（入口），可位于主动脉弓、胸主动脉、肾动脉开口附近或骼动脉，血液自原发破口进入假腔经继发破口进入真腔，在急性期少有血栓，而在慢性期，因假腔大、血液流速慢可有大量附壁血栓。Standford B手术适应症：如破口与左锁骨下动脉距离大于25px，即适合介入治疗。对不合适介入治疗的Standford B急性主动脉夹层出现下列情况之一均应急诊手术：有主动脉破裂征象(大量胸腔积血、失血性休克)；有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）；重要脏器供血障碍。慢性期患者，如主动脉直径不断增大，或有局部隆起，也应采取手术治疗。手术方法：Standford B主动脉夹层胸主动脉夹层扩张病例选择部分胸主动脉替换术+远端胸主动脉成形术或全胸降主动脉替换术；胸腹主动脉均扩张的病例需行胸腹主动脉替换术。本案中，患方认为，结合有关检查报告，患者主动脉夹层假腔巨大、DebakeyIII，范围累及降主动脉（左锁骨下动脉以远）-肾动脉上方水平，降主动脉局部官腔明显扩张，患者具有急诊手术指征，但**医院并未行急诊手术，明显违反诊疗规范。术前，**医院告知患者主动脉夹层存在两破口（分别位于胸腔段及腹腔段），但未充分考虑主动脉夹层的极高凶险度，未充分向家属征求手术方式及手术方法，未充分告知不同手术方式的利弊，即行介入手术-胸主动脉夹层腔内隔绝术，未能充分根除或降低主动脉夹层再次破裂大出血的风险，是造成患者死亡的主要原因。

（二）**医院在术中仅封闭第一破口未封闭第二破口，在出院前也未能封闭第二破口，未预料到因第二破口未封闭可能存在短期内破裂大出血的风险，**医院对患者病情的凶险程度预估严重不足，未尽到谨慎注意义务。

根据**医院提供的病历资料显示，**医院在术中未充分评估仅封闭第一破口未封闭第二破口所遗留的再次破裂出血的风险，未能同时或出院前及时封闭第二破裂。术后，虽然患者有出院的想法，但被告仅告知患者炎症指标稍微偏高，但未充分告知因第二破口未封闭可能存在短期内破裂大出血的风险（被告仅仅在主观病历-病程记录中有提及，在其它客观病历资料中没有任何短期内破裂大出血的告知内容，比如书面的告知书、谈话记录等等，根据病历书写规范及要求，病程记录作为主观病历并不能取代书面告知书，应当视为**医院未告知），并且出院医嘱明确术后1-3个月可复查胸腹主动脉CTA，根据假腔大小及内脏动脉供血情况再做二次处理，被告对患者病情的凶险程度预估严重不足，未尽到谨慎注意义务。

综上所述，患者之死亡的严重损害后果与**医院的医疗过错行为存在因果关系，**医院应当承担全责及相应的赔偿责任。

患方在自己的知识及能力范围内尽可能正确地陈述及分析，敬请各位鉴定专家本着实事求是的精神，本着对医学负责、对医患双方负责的态度进行公正鉴定